たかみや恵深堂薬局　過食症相談フォーム

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過食症についてのご質問です。
過食症以外の、ダイエットや、体質等についてのご質問は、別に「漢方ダイエット相談フォーム」を用意しています。
まずは、こちらにご回答いただき、送信して下さい。

*現在の状態について教えて下さい。

過食の頻度はどのくらいですか。
1．毎日のようにしてしまう
2．1週間に4－5日
3．1週間に2－3日
4．1週間に1回くらい
5．月に数回以下
過食してしまう時間帯はいつ頃ですか（複数可）。
1．午前、午後、夜関係なく
2．午後から夜にかけて
3．夜から就寝前まで
4．深夜、就寝後も
どのような食品を好んで食べますか（複数可）。
1．特に決まりはなく、何でも食べてしまう
2．甘い物、アイスクリームなどが多い
3．スナック菓子が多い
4．パン（食パン、菓子パン、調理パン）
5．ご飯、麺類が多い
6．肉類、魚類など
7．塩気の強いものが多い
食べるものがお家にないと、コンビニ等に買いに行ってまで食べてしまう事はありますか。
1．頻繁にある
2．たまにある
3．買ってまでは食べない
過食後嘔吐する事はありますか。
1．ほぼ毎回嘔吐してしまう
2．日によって嘔吐する事もある
3．嘔吐はしない
現在の状態はいつ頃からつづいていますか。
1．１ヶ月以内
2．１ヶ月から３ヶ月くらい
3．３ヶ月から半年くらい
4．半年から１年くらい
5．１年以上
6．断続的に何年も
今までに、食事制限を凄く頑張って、極端に体重を減らした事がありますか。
1．ある
2．ない
3．わからない
その時最低で何キロくらいまで行きましたか。
キロ
いわゆる、拒食になってしまわれた事はありますか。
1．過去にある
2．ない
3．拒食と過食を繰り返している
4．わからない
極端に減らした事による反動で、過食症になってしまわれていると思いますか。
1．ある
2．ない
3．わからない
現在、お仕事、プライベートで強いストレスを感じていますか（複数可）。
1．仕事のストレスが強くある
2．プライベートのストレスが強くある
3．それほど強くはないが、ストレスを感じる事がある
4．あまりストレスは感じない
ストレスの解消のために過食症になってしまっている事はありますか。
1．かなりある
2．ストレスとは関係ないと思う
3．わからない
ご自身の性格で当てはまるものはありますか（複数可）。
1．几帳面で真面目
2．完璧主義
3．周りの方の眼が、必要以上に気になる
4．自己嫌悪になりやすい
5．抑うつ傾向になりやすい
6．ストイックに頑張るタイプ
7．比較的内向的
8．積極的、リーダシップ的存在
過食症や拒食症で、今までに何か治療をされた事はありますか。
1．病院の治療あり
2．病院以外、カウンセリング、漢方薬等での治療はあり
3．特に治療経験はない
今までの精神科、神経科、メンタルクリック等で治療を受けた事はありますか。
向精神薬を服用していますか。
1．現在通院し、向精神薬を飲んでいる
2．過去に服用歴はあるが、現在は飲んでいない
3．向精神薬の服用歴はない
過食症の状況、今までの経過など書けたら書いて下さい。（空白でも可です）
基本情報を教えて下さい。
身　長 cm
現体重 キロ
年　齢 歳
性　別 男性 女性
出産経験(女性) 1．有り 2．無し
過去の最高体重 キロ
目標体重 最低でもキロ　 出来ればキロ
お名前 姓　 名
メールアドレス
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